Reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é excepcional

Ao julgar o EAREsp1.459.849/ES, a Segunda Seção, por maioria, firmou posição pela excepcionalidade do reembolso de despesas médico-hospitalares, somente possível se fundada na urgência ou emergência do procedimento ou diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. O caso versou sobre procedimento cirúrgico realizado pelo segurado junto a outros prestadores que não aqueles credenciados pela operadora. Improcedente em primeiro grau, a decisão fora revertida pelo Tribunal de Justiça do Espírito Santo, dando-se parcial procedência para reembolso nos limites aplicáveis. Em sede de especial, novamente reconheceu-se a improcedência do pleito, modificando-se a decisão de segunda instância, dada a excepcionalidade do reembolso, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Essa decisão, no entanto, diverge das paradigmáticas proferidas pela 3ª Turma, que profere interpretação extensiva ao mencionado dispositivo legal, daí instaurando-se a divergência. Em seu voto, o relator, Min. Marco Aurélio Bellizze, reconhece como inerente e não abusiva a estipulação contratual que vincula a cobertura aos médicos e serviços credenciados da operadora, afirmando, com isso, a compreensão restritiva e excepcional das hipóteses de reembolso, propugnando pela prevalência do entendimento da 4ª Turma e negando provimento aos Embargos de Divergência. O Min. Raul Araújo proferiu sucinto voto invocando as razões constantes nas decisões da 3ª Turma, dando ênfase à primordialidade de que o reembolso se fizesse em observância à tabela estabelecida unilateralmente pelas operadoras. Os Ministros Luis Felipe Salomão, Antonio Carlos Ferreira, Villas Bôas Cueva e Marco Buzzi acompanharam o relator; vencidos os Moura Ribeiro, Raul Araújo, Paulo de Tarso Sanseverino e a Ministra Nancy Andrighi. Presidiu o julgamento a Min. Maria Isabel Gallotti.