A cobertura dos seguros e planos de saúde em relação à covid-19

Tiago Moraes Gonçalves. FOTO: DIVULGAÇÃO

Com a pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2, causador da doença covid-19), declarada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que já causou ao menos 2.750 mortes no Brasil e 179 mil no mundo, temos nos deparado em nossa atividade profissional com diversas dúvidas e questionamentos de consumidores de seguros e planos de saúde.

Os planos de saúde devem cobrir o teste de detecção da covid-19? E o tratamento dos problemas de saúde relacionados? Há alguma norma ou instrução normativa que proteja os consumidores? Estando no período de carência do plano, o beneficiário tem direito ao tratamento em caso de internação de emergência? Esses são alguns dos questionamentos que afligem os que ainda conseguem pagar pelos seguros e planos privados de assistência à saúde.

O presente artigo não esgota o tema, mas faz uma compilação dessas dúvidas e apresenta respostas de forma objetiva e direta, buscando auxiliar os leigos na matéria, que busquem esclarecimentos sobre o assunto.

O exame de detecção e o tratamento dos problemas de saúde causados pelo coronavírus devem ser custeados pelos seguros e planos de saúde

Em 12 de março de 2020, a ANS editou, às pressas, a pedido do então ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, a Resolução 453/2020 que alterou a Resolução 428/2017 para expressamente incluir o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19)” no rol das doenças que compõem a cobertura mínima e obrigatória de todos os seguros e planos de saúde.

A edição dessa Resolução foi precedida de reuniões das quais participaram ativamente representantes de operadoras de planos de saúde, de entidades representativas do setor e diretores da agência reguladora (link), que concordaram com a inclusão do exame para detecção do coronavírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Por esta razão, acreditamos que os consumidores não terão problemas em buscar junto à sua operadora o custeio direto ou o reembolso dos exames, medicamentos e procedimentos cirúrgicos relacionados ao tratamento do Coronavírus, a depender, evidentemente, da segmentação assistencial do plano contratado.

Havendo glosas ou negativas, no entanto, os consumidores devem buscar seus direitos, pois é antiga e torrencial a jurisprudência em nossos Tribunais no sentido de que, em se tratando de doença coberta, não podem os planos de saúde limitar ou glosar terapias e internações a ela relacionadas, cabendo exclusivamente aos médicos responsáveis essa orientação.

Retroatividade da Resolução 453

Uma dúvida muito comum diz respeito à retroatividade ou não da Resolução 453 para exames e tratamentos realizados, ou que se iniciaram, antes da publicação da Resolução 453/2020, em 13 de março.

A Resolução não trata, mas deveria, da retroatividade de seus efeitos para o início da pandemia, o que ocorreu no Brasil em meados de fevereiro.

A retroatividade é uma excepcionalidade plenamente justificável nestes casos, e a própria ANS já impôs expressamente a retroatividade de determinadas resoluções para contratos celebrados antes de sua edição (por exemplo, Res. 167/2008).

Talvez pelo fato de ter sido editada às pressas, e já num cenário de pandemia, essa questão tenha sido ignorada na instrução normativa. Ou talvez o silêncio seja proposital. Não sabemos.

Mas, parece evidente que o objetivo da instrução normativa foi justamente inserir todos os beneficiários portadores da covid-19, sendo impensável dispensar tratamentos desiguais para A, B ou C, por uma questão de poucos dias.

A verdade é que a Resolução foi editada com atraso, e a inserção do coronavírus no rol das doenças que compõem a cobertura mínima e obrigatória a todos os planos de saúde deve retroagir para alcançar também aqueles casos testados e diagnosticados antes do dia 12 de março.

Além da própria lógica da instrução normativa, é bom reforçar que glosas e negativas seriam injustificadas, ainda que a ANS não tivesse editado a Resolução.

Além de tratar da prestação mínima exigida das operadoras, não se tratando de rol taxativo, os planos de saúde já têm cobertura obrigatória para consultas, internações, terapias e exames que podem ser empregados no tratamento de problemas causados pelo coronavírus, conforme orientação médica, sendo importante frisar que ainda não há tratamento específico para a infecção.

Ademais, não consta “epidemia” ou “pandemia” no rol das exclusões permitidas pela ANS para os planos referência, ambulatorial ou hospitalar, razão pela qual qualquer glosa, independentemente da instrução normativa, seria abusiva.

Necessidade de indicação médica

Outra questão que é frequentemente objeto de indagação diz respeito aos segurados ou beneficiários que decidirem fazer o exame por vontade própria, sem indicação médica.

A princípio, a obrigatoriedade de custeio se dá quando há indicação médica. Essa é uma regra geral aplicada não só para os casos de covid-19, mas para todas as demais doenças. As operadoras apenas custeiam exames oftalmológicos, cardiológicos, ou mesmo cultura de sangue, quando houver prescrição ou indicação médica.

Então, o beneficiário que apresenta os sintomas, se dirige ao PS ou ao ambulatório e lá o exame é requisitado, não terá (ou não deveria ter) problemas em vê-lo custeado pelo seguro ou plano de saúde.

Exames realizados por vontade própria, pela regra geral, não teriam cobertura.

Mas, a questão não é tão simples. A forma de contágio da doença, sua rápida evolução, que pode levar à morte em poucos dias, e até o isolamento social indicado pela OMS e pelo Ministério da Saúde, podem fazer com que beneficiários que apresentem sintomas leves tenham que aguardar alguns dias para procurar atendimento e, vendo que esses sintomas não cedem e/ou se agravam, escolham fazer o exame antes de se expor à rua ou ao ambiente hospitalar.

Em circunstâncias como essa, que deverão ser demonstradas de alguma forma, caso a caso, as operadoras devem, sim, reembolsar o exame.

Período de carência e tratamento do coronavírus

Por fim, gostaríamos de abordar uma última polêmica que foi objeto de questionamento: Quando o beneficiário é testado positivo para o novo coronavírus, mas se encontra no período de carência do plano, o que fazer?

A resposta, aqui, não se relaciona única e diretamente com o diagnóstico de covid-19, mas sim com a gravidade do quadro.

O prazo de carência é importante para evitar que pessoas já doentes contratem o plano de saúde tão só por estarem doentes. É essa a lógica que justifica a previsão contratual. Os casos de internação de urgência e emergência, contudo, que impliquem risco de morte ou de lesões irreparáveis não violam essa lógica, e por isso mesmo a própria Lei dos Planos de Saúde prevê cobertura obrigatória nestes casos, impondo carência máxima de 24 horas (Lei 9656/98, arts. 12, V, “c” e 35-C, inciso I e II).

Então, em se tratando de um caso mais grave do novo coronavírus, a exigir internação de emergência do segurado ou beneficiário, por implicar risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis, os planos devem cobrir o tratamento, ainda que a internação ocorra dentro do período de carência.

Esperamos, com essas breves considerações, informar os consumidores de seguros e planos de saúde de seus direitos diante da pandemia de covid-19.

*Tiago Moraes Gonçalves, advogado, Mestre em Direitos Difusos e Coletivos pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Sócio de Ernesto Tzirulnik Advocacia (ETAD). Tesoureiro do IBDS – Instituto Brasileiro de Direito do Seguro e Professor em cursos de pós-graduação em direito do seguro (ENS e ESA-SP)

Fonte: Portal Estadão